アマリール錠とアルマール錠のヒヤリハット事例

カテゴリー: [αβ遮断薬, 糖尿病]
記事公開日:2012年1月15日
最終更新日:2012年2月5日

アマリール錠とアルマール錠は似た名前であるため、以前から取り違えによる医療事故が発生しています。

病院や薬局に対して再三注意喚起が行われていますが取り違えによる事故の発生はなくなっていないようです。

大日本住友製薬は名称類似に関連した医療事故防止対策の一環として『アルマール錠5 /錠10』の販売名を変更するための申請を行ったそうです。

アルマール取り違え防止について

サノフィ・アベンティスのアマリール錠よりも大日本住友製薬のアルマール錠の方が日本での発売が早いのになぜアルマール錠の方が名前を変更するのでしょうか。薬剤使用量の差か会社の力の差でしょうか。

薬局での心配は販売名が変更になった場合、現在のアルマール錠の在庫はどうなるかということです。門前の先生と連携が取れていれば薬局の在庫が無くなったタイミングで処方箋を切り替えてもらえばよいですが、他から飛んでくる処方箋ではそうもいきません。

アルマール錠の変更後の商品名は?

変更後の商品名はどうなるかわかりませんが、アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」やアロチノロール塩酸塩錠10mg「DSP」とでもなるのでしょうか。

当然、アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」の処方にアルマール錠5mgを使う場合は疑義照会が必要となります。(先発⇒先発の変更は不可のため)

同じ中身で同じ会社が作っているのに保険請求上は別の薬というのはやめてほしいものです。

いっそ、全国のアルマール錠を回収してしまったほうが事故防止になるのではないかと。そのほうが薬局も助かりますし。さらに後発品扱いとして薬価が下がれば患者さんにも喜ばれます。

 

アルマール錠(一般名:アロチノロール塩酸塩)
高血圧症・狭心症・不整脈治療剤、本態性振戦治療剤

アマリール錠(一般名:グリメピリド)
スルホニルウレア系経口血糖降下剤

私が勤める薬局でもヒヤリ・ハットに掲載されているものと似た事例がありました。

処方箋

80歳女性 (新患) 内科・循環器科医院

処方1)アマリール錠1mg 1錠 分2朝夕食後 14日分

以下余白

 

 

一見何の問題も無い様な処方です。当時はアマリール錠0.5mgは発売されていませんでしたので、半分に割らなくてはいけないと思っていました。

調剤前の処方鑑査で患者様に話を聞いたところ、最近手が震えるので初めて見てもらったと。

処方元の医師に疑義照会したところ、アルマール錠を入力すべきところアマリール錠としてしまったオーダリングミスということでした。

疑義照会の結果

アルマール錠5mg 2錠 分2朝夕食後 14日分

に処方変更となりました。

患者さんの話を聞き、処方内容に疑義が無いか確認するという基本が大事であると認識した出来事でした。

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